日前，廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳印發(fā)了《廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》的通知，明確自2022年1月1日起施行。辦法全文如下↓↓↓
廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法
第一章 總則
第一條 為進一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，提高參保人員醫(yī)療保障水平，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14 號）精神，結(jié)合廣西實際，制定本辦法。
第二條 以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期。將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)�；鹗褂眯�，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條 職工醫(yī)保門診共濟保障遵循下列基本原則：
（一）堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，確保保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
（二）堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。
（三）堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉(zhuǎn)換。
（四）堅持因地制宜，從實際出發(fā)，加強職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，完善共濟保障機制。
第二章 門診共濟保障
第四條 增強門診共濟保障功能。建立職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，完善職工醫(yī)保門診特殊慢性病政策。規(guī)范個人賬戶使用范圍，實行家庭共濟。
第五條 完善配套政策機制。加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，結(jié)合普通門診統(tǒng)籌，完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，完善管理服務(wù)措施，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，充分發(fā)揮保障功能。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。
第六條 優(yōu)化基金配置。職工醫(yī)�；鹩蓚�人賬戶基金和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，改進個人賬戶計入辦法，調(diào)整個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。
第三章 個人賬戶
第七條 改進個人賬戶計入辦法。在職人員個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入。具體按下列規(guī)定執(zhí)行：
（一）在職人員個人賬戶計入辦法。從2023年起，參保在職人員個人賬戶劃入額度調(diào)整至本人參保繳費基數(shù)的2%。
（二）退休人員個人賬戶計入辦法。從2023年起，符合享受職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，個人賬戶劃入額度為2022年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
2022 年，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合本地實際，制定過渡期政策，做好改革前后政策銜接，實現(xiàn)待遇平穩(wěn)過渡。
第八條 規(guī)范個人賬戶使用范圍。
（一）個人賬戶可用于支付參保人員本人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或住院發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用（包括診查費、一般診療費、個人自付的醫(yī)療費用、自費醫(yī)療費用等，下同），以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。
（二）個人賬戶可用于支付參保人員的配偶、子女、父母、配偶父母在廣西區(qū)內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費，在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。
（三）在規(guī)定時間內(nèi)未繳納職工大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌費的退休人員，可直接從其個人賬戶中統(tǒng)一扣繳。
（四）參加長期護理保險制度試點的參保人員，個人繳費部分可從其個人賬戶中扣繳。
（五）個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第四章 門診醫(yī)療待遇
第九條 在一個參保年度內(nèi)，對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展實際和統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況，適時調(diào)整起付標準、年度支付限額。
第十條 起付標準。在一個參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金起付標準為參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用累計達到 600 元。
第十一條 支付限額。對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌實行限額支付，在職人員統(tǒng)籌基金支付限額為每人每年 1200 元，退休人員支付限額為每人每年1800元，超過年度統(tǒng)籌基金支付限額的醫(yī)療費用由個人支付。普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，不計入基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余支撐能力不足 6 個月的統(tǒng)籌地區(qū)，可根據(jù)實際情況調(diào)整支付限額。
第十二條 支付比例。在一個參保年度內(nèi)，參保人員在門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金和個人按下列比例分別負擔(dān)：
第十三條 普通門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險支付范圍一致，即屬于國家、自治區(qū)規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的，普通門診統(tǒng)籌不予支付。
第十四條 完善門診特殊慢性病政策。統(tǒng)一全區(qū)門診特殊慢性病病種范圍，根據(jù)醫(yī)�；鸪惺苣芰Γ瑢⒉糠种委熤芷陂L、對健康損害大、費用負擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。進一步完善門診特殊慢性病異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作機制，切實保障參保人員異地就醫(yī)權(quán)益。門診特殊慢性病病種具體范圍、待遇標準、管理服務(wù)等由自治區(qū)醫(yī)療保障部門另文制定。
第十五條 做好普通門診統(tǒng)籌與門診特殊慢性病、住院醫(yī)療等其他待遇的政策銜接。參保人員享受住院醫(yī)療待遇期間，不享受門診特殊慢性病及普通門診統(tǒng)籌待遇；享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇人員在門診治療相應(yīng)疾病的，繼續(xù)按門診特殊慢性病政策執(zhí)行。
第五章 結(jié)算方式
第十六條 完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，將門診醫(yī)療服務(wù)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容。完善外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥管理，在此基礎(chǔ)上，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實際，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診共濟保障范圍。申請門診定點醫(yī)藥機構(gòu)需符合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第 2 號）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第 3 號）等規(guī)定要求。
第十七條 完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，推進門診支付方式改革。各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推行基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診按人頭付費，根據(jù)實際情況采取定點管理方式。建立健全國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理配套政策，滿足群眾醫(yī)療用藥需求。
第十八條 加快推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)對普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的具體結(jié)算辦法及標準，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。
第六章 監(jiān)督管理
第十九條 加強醫(yī)保基金監(jiān)管，健全門診費用智能監(jiān)控手段。嚴格執(zhí)行醫(yī)�；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理，加強個人賬戶使用、結(jié)算環(huán)節(jié)審核。強化醫(yī)療行為和醫(yī)療費用監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用。
第二十條 加強經(jīng)辦管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要完善和規(guī)范相關(guān)經(jīng)辦流程，建立健全門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，提升醫(yī)保公共管理服務(wù)效能。完善門診統(tǒng)籌付費機制，加強對各定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，充實細化協(xié)議內(nèi)容，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到定點協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
第二十一條 完善醫(yī)療服務(wù)管理措施。發(fā)揮門診共濟保障機制和改革集成作用，協(xié)同推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等。建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強對門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費用、費用結(jié)構(gòu)等的考核，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部精細管理，規(guī)范基層定點醫(yī)療機構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。
第二十二條 普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，在參保人員就醫(yī)過程中要合理診療，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實時上傳門診醫(yī)療費用明細。
第七章 附則
第二十三條 本辦法由自治區(qū)醫(yī)保局負責(zé)解釋。原有關(guān)政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十四條 本辦法自 2022 年 1 月 1 日起施行。
來源 | 廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳 |
